随着人们保险意识的增强，越来越多的消费者愿意通过购买保险来规避风险，其中保费低，保障全的医疗保险备受用户青睐。

医疗保险有一个明显的特点，那就是补偿原则。主要作用是，当被保险人发生医疗费用支出时，可获得经济上的补偿，医疗费包括门诊费、药费、住院费、护理费、医院杂费、手术费和各种检查治疗费等，先看病后报销。

在讲商业医疗险之前，先讲一下国家的医疗险，国家的医疗险包括社保医疗、城镇居民医疗、新型农村合作医疗三种，每人只能选择办理一份，多办无效。

社保医疗险简称医保，一般由用人单位和个人一起缴纳，具有缴费高、报销比例高、报销范围相对广的特点；

城镇居民医疗是以没有参加城镇职工医疗保险的城镇未成年人和没有工作的居民为主要参保对象的医疗保险制度，即参保对象必须是城镇居民户口，交一年保一年。

新型农村合作医疗（简称“新农合”）是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，即参保对象是农村户口，交一年保一年，而且必须是以家庭单位参保。

但是目前部分城市新农合和居民医保已合并，参保时不再区分户口的性质。

在购买商业医疗险之前，强烈建议每人都要购买以上三种国家医疗险的一种，优势是无需健康告知，无等待期、可终身续保。

虽然国家的医疗险非常好，但是也有它的不足，不能满足大多数消费者需求，比如有起付线、封顶线、限制报销比例，不能报销进口药自费药、不能进入医院的VIP部，国际部、特需部，以及海外就医等。

本篇作为医疗险科普给大家讲讲不可忽视的——医疗险。

医疗险通用知识

一款商业医疗险到底包含什么样的内容，从住院、门诊、牙科、孕产、眼科、疫苗、体检，这些内容都包含了哪些细节，另外，在了解一款医疗险产品的时候，对这款产品中涉及到的一些具体的概念，是否能够有一些清晰的认识，如果你还未了解，那你有必要了解这些：

1、商业医疗险的分类

如果把中国大陆所有的商业医疗险做一个分类，按照产品覆盖形式的不同，产品的保费以及产品的服务项目，可以把医疗险分为六类，如下图所示：

其中次中端医疗也就是我们常说的普通百万医疗，文末再给大家详细讲解这几大类。

2、覆盖区域

任何一款医疗险都会涉及到它的覆盖区域，即该医疗险能在哪些国家或者哪些地域可以使用，按照覆盖区域划分如下图所示：

比如微保君买的一款百万医疗覆盖区域是大中华地区，那么可以在中国大陆以及港澳台的医院是可以使用的，而日本、美国地区是不可以使用的。

3、免赔额

事实上所有的医疗险都有免赔额，无非就是免赔额为0或者有强制的免赔额，在百万医疗险中，保险公司都会强制设置一个免赔额，一般为1万，而在高端医疗险和中端医疗险中，保险公司会把免赔额的选择权交给客户，客户可以自己选择是否设置免赔额。

而免赔额在不同的保险公司不同的保险产品中一般会有不同的抵御方式，第一种方式称为绝对免赔额，即需要以现金方式承担免赔额，或者可以通过其它商业保险报销；而另外一种方式称为相对免赔额，即在绝对免赔额承担方式之外，还可以使用社保统筹报销；

比如上图中的案例：某人住院花费10万元，社保报销5万元，企业补充医疗报销8000元，自费42000元。

如果客户购买的是一款高端医疗险免赔额16000，而大多数的高端医疗险的免赔额都是相对免赔额，因为高端医疗险可以覆盖公立医院的国际部、VIP部以及私立医院，所以保险公司往往希望客户更多的能够使用社保的方式去公立医院普通部就医，这样可以降低赔付率，案例中社保报销了5万是完全可以抵御它16000的免赔额，所以客户自费的42000是不需要扣除免赔额16000的，保险公司会全额承担自费的42000元，客户相当于不花一分钱。

而如果客户购买的是一款绝对免赔额16000的次中端医疗险，保险公司肯定不同意以社保统筹账户报销之后的金额抵御这个免赔额，案例中社保报销的50000是不能用来抵御免赔额的，企业补充医疗报销的8000是可以抵御一部分，由于免赔额是16000，所以客户自费的42000需要扣除剩余的免赔额8000，最后保险公司实际给客户报销34000元。

具体细则详见对应产品中的条款。

4、自付比和等待期

自付比是指每次就医时需要自己承担一定的自费比例，在很多的高端医疗险、中断医疗险或者小额医疗险中，都会涉及到门诊的自付比，比如自付比例为20%，客户在门诊花费了1000元，就需要自付200元；

另外在医疗险中还会涉及到等待期的概念，即保单生效后整体的责任或者部分责任在一定时间内是无法报销的，比如百万医疗险等待期一般为30天，即在这30天内发生的医疗费用是不可以报销的，有的甚至是在这30天内发生的医疗状况即使在等待期后就诊也是不可以报销的，在高端医疗险中等待期的概念往往是针对一些特殊的责任中，比如孕产或者牙科有一年或者半年的等待期。

具体细则详见对应产品中的条款。

5、续保条件

目前，国内所有的医疗险都不能终身保证续保，先说一下什么叫做保证续保，保证续保就是在合同到期后，保险公司必须无条件地给被保险人续保，即不论被保险人新患何种疾病，即便产品停售，保险公司都不得对其单独增加保费和拒保。

这就导致保险公司对被保险人一旦承诺保证续保后，就失去了对被保险人进行核保的权利，被保险人重新患病的风险仍然很大，而且现在慢性病的发生率也较高，对保险公司来讲续保风险太大。所以银保监会规定不允许保险公司销售终身保证续保的医疗险，目前保证续保的最长续保期限是6年。

虽然没有终身保证续保的医疗险，但是医疗险的续保条件还是有必要了解一下的，6年保证续保的产品有平安e生保保证续保版、支付宝好医保、微信微医保，5年保证续保的有复星联合乐享一生，费率固定，5年不涨价；另外大多数医疗险都是交1年保1年，到期时，产品没有停售，可以根据续保条件申请续保，比较友好的就是续保时保险公司不会因为被保险人个人身体状况或使用保险情况而不接受续保或单独调整保费，即便发生理赔，续保健康告知选否继续投保并且无等待期。

6、有无社保

银保监会规定必须对医疗险做两种费率的设定，即有社保费率和无社保费率；

有社保代表有社保医疗、城镇居民医疗、新型农村合作医疗三种的一种，在购买医疗险时可选择有社保费率进行购买，在后期就医或者住院时必须要先走社保报销，然后扣除免赔额之后才能报销剩余部分的金额，如果购买时选择的是有社保费率，在实际就医时没有经过社保报销，比如异地就医不能使用社保，或者某些医院特需部不能使用社保，这时候在报销的时候扣除免赔额之后，还需要自费40%，也就是只能报销60%；

如果客户购买的是无社保费率的医疗险，无论是否使用了社保，都可以按照约定的赔付比例进行理赔，而不需要额外自负40%的理赔金，所以如果客户想要在特需部、国际部就诊的，建议投保时选择无社保费率进行购买。

7、医院等级

医疗险除了要区分有无社保之外，还需要对医院的级别做一个分类，因为不同的保险产品所覆盖的医院级别是不一样的，关于医院的急别分类如下图：

医疗险中的医疗机构一般可分为4类，由初级到高级分别是D级、C级、B级、A级；常见的百万医疗险一般只能覆盖到D级，而中端医疗险一般可以覆盖到C级医院，包括特需部、国际部；B级医院一般是高端医疗险才能够覆盖的，这里会排除部分收费极其昂贵的医院，最高级别的就是A级医院了，包括所有的合法医疗机构，也包含昂贵医院。如果客户需要覆盖一些昂贵医院，就需要承担更高的费率去买含有昂贵医院的高端医疗险。

医疗险责任模块

上面给大家介绍了几乎所有医疗险都会涉及到的一些通用性的背景知识，比如说所有医疗险都会涉及到覆盖区域、保障额度、免赔额、自付比以及是否以社保费率购买的通用性概念，同样的每一款医疗险也会涉及到所覆盖的医疗机构，接下来再给大家介绍一下医疗险在医疗责任层面所能覆盖的内容。

无论是在我们的临床医学中还是在商业医疗险中，我们会把医疗责任分为七大模块，一款医疗险应该有的保障责任一般都包含住院和门诊，我们称之为刚性医疗需求（不以个人意识为转移的，随时随地都有可能发生）；那么与刚性医疗需求对应的就是非刚性医疗需求，主要包含5类：牙科、体检、疫苗、孕产、眼科；

1、住院责任

住院责任是任何医疗险中必含的一项责任，即因为疾病的需要，在住院时办理了住院手续，在出院时办理了出院手续，并且实施了病房过夜治疗的一种行为，在一般医疗险的住院责任中，除了过夜行为的住院责任外，还存在为治疗做的日间住院的费用，比如占用医疗机构病房而不用过夜的急诊留观，但在不同的医疗险条款中可能会有不同的约定，比如有的医疗险住院必须超过24小时才可以报销，那这种条款的医疗险就不能报销24小时之内的急诊留观的费用了；

在住院责任下又分了很多细分的项目，比如：床位费、膳食费、护理费、重症监护室费（即ICU）、检查检验费、手术费、手术植入器材费等等，这里说一下这个手术植入器材费，主要是通过手术的过程向身体内部植入一个和本身有相容性的人工器材，比如骨折手术植入的钢钉，心梗类的手术植入的支架，像在这种情况下，所有的通过手术植入的到身体中的器材都可以称为手术植入器材，但是不同的医疗险中对于这个界定有可能是不一样的，具体细则详见对应产品中的条款，如上图是以复星联合乐健一生套餐一为例所描绘的。

2、门诊责任

实际上门诊责任在医疗险中准确的应该称为门诊及急诊责任，所有在医院发生的门急诊治疗都可以走医疗险中的普通门急诊责任报销，但是普通的门急诊责任在次中端医疗险中一般是不存在的，它只存在于中端医疗险和高端医疗险，以及少数小额医疗险中；所谓的普通门急诊责任是指任何情况下发生的门诊责任都是可以报销的，比如常见的感冒发烧、肠胃炎之类的，或者头疼脑热做的相应的检查和治疗，同样的，门诊责任中也分了很多细分项目，比如挂号费、诊查费、治疗费、药品费、西式理疗、中式理疗等，下图是乐健一生门诊责任的相关项目：

3、孕产

孕产顾名思义就是指女性生孩子，女性在孕产过程中一般会涉及到两中费用，第一种就是在怀孕期间内会有产检费用，另一种就是分娩的费用；下面是高端医疗险BUPA的精英计划相关责任展示：

另外女性在妊娠周期还有可能涉及到并发症，按照妊娠不同的周期可能会涉及到三种并发症，首先是产前并发症，比如糖尿病或者钾碱，产中可能会发生羊水栓塞或者大出血，产后还可能会发生物理性的恢复问题或者产后抑郁症；

一款医疗险如果覆盖生育责任，按照怀孕周期是可以帮女性覆盖三种并发症，分别是产前、产中、产后，以及可以为女性承担产检和分娩的费用，但是含生育的医疗险一般会针对生育会强制性的设置一个等待期，目前所有的医疗险对于生育的等待期都会设置为12个月，也就是说如果客户想报销生育费用的话，必须等到第二年才能报销，一年的等待期并不是说客户不能在第一年怀孕，只是说想报销的孕产的费用要在第二年发生才可以报销；

比如，客户在购买含生育的医疗险后第7个月怀孕了，只不过在第7个月到12个月之间的产检费用不能报销，但是在第二年发生的所有产检费用和分娩的费用都是可以报销的，同样的，并发症也是如此，如果第一年发生并发症是不能报销的，第二年发生的才可以报销。

另外在孕产期间，如果是自己要求流产或者可以顺产，而采用剖腹产的行为，保险公司是不给予报销的，只有是医疗必须的情况下，必须要流产和不能顺产只能剖腹产的，保险公司才会报销。

4、体检和疫苗

在不同的高端医疗险中，体检和疫苗可能会有不同的组合方式，有些医疗险体检和医疗是单独分开的，而更多的医疗险是组合的，比如加起来最高可报销3000，是合计结算的。下面给大家解读的是BUPA高端医疗险，体检和疫苗是分开结算的，体检有6个月的等待期，最高可报销9450元，同样的疫苗报销额度也是9450元，需要注意的是，体检和疫苗必须都是在合法的医疗机构中实施的，而且所注射的疫苗也必须是合法的，比如限制年龄、性别等。

5、牙科和眼科

按照牙科责任的类型可分为意外牙科、常规牙科治疗（补牙、拔牙等），另外在牙科治疗的时还分为基础牙科治疗、重大牙科治疗以及正畸牙科治疗，有些医疗险中还可能包含了牙科的基础保健，比如说1年2次的洗牙，也就是说不同的医疗险会有不同的约定；

在高端医疗险中，眼科实际上是指眼科的常规检查，以及配一副眼镜，可以去报销，BUPA这款医疗险全年牙科可报销12600元，眼科可报销6300元。

医疗险分类解读

上面介绍了医疗险的通用知识，以及医疗险的七大模块，接下来给大家对医疗险的分类，做一个解读：

1、次中端医疗

也就是我们常说的百万医疗，也是消费者买的最多的商业医疗险，每年花个小几百元，保额可高达百万，一般会有免赔额5千或者1万，而且只能在二级公立医院的普通部就诊、住院，少数产品可以扩充到私立二级医院的普通部，比如复星联合的乐享一生，另外可报销进口药、自费药，限定区域为大陆范围内，对于应对大病、重疾等昂贵的治疗费用，还是非常值得推荐的。

2、中端医疗

中端医疗在次中端医疗的基础之上又做了一些升级，比如就诊医院可以扩充到公立医院的特需部、国际部、VIP部，另外可附加门诊责任，可选免赔额0~2万，最典型的产品复星联合乐健一生中端医疗险。

3、高端医疗

上图中可以看到高端医疗险的保障体系是非常全面的，不管是就诊范围还是医院等级都比普通的百万医疗要好，当然了高端医疗的费用还是比较贵的，我们都知道普通的百万医疗险（次中端医疗）都只能在公立的二级普通部就诊和住院，而且公立医院的普通部一个明显的特点就是人非常多，环境很一般，就诊和住院一般都需要提前预约排队，如果涉及到一些专家号，可能一个月的时间都排不上号；

对于一些高净值客户，一款好的高端医疗是非常有必要的，而且对于非健康体来讲，高端医疗的核保也会比中端医疗、次中端医疗要宽松的多，部分既往症也是可以接受承保的；

另外可以看到高端医疗险还包含孕产、牙科、体检、疫苗、眼科这5类非刚性医疗需求，而中端医疗和次中端医疗是不会包含的，因为这5类需求都可以按照消费者的意愿随时去就诊或者不就诊的，比如疾病牙科（洗牙、补牙、涂氟），以及体检，疫苗、孕产，在普通的百万医疗险中是不能够获得赔付的，其中非刚性需求的眼科责任一般包含两项，即眼科的常规性检查，和眼睛屈光矫正或者配眼镜，像其它的眼科疾病普通的医疗险中还是包含的；

我们常说的赴美生子一般都包含在高端医疗险内，如果有打算在国外生小孩或者想在环境比较好的私立医院生小孩，买一款高端医疗险是首选！

4、专项医疗

顾名思义，专项医疗险就是指单独承保某一项责任或者某一类保险责任的医疗险，比如上面讲到的孕产、牙科，还有常见的防癌医疗险以及针对不同群体或者不同区域的特定医疗险，比如平安的海外特定疾病医疗险；

5、小额医疗

我们都知道常见的百万医疗险是用来解决高额的住院就诊费用的，而且都有一定的免赔，那么平常的小额的住院费用往往是不能获得赔付的，比如小孩的感冒发烧需要安排住院的，就诊费用一般都低于5千元，如果客户也想获得一份这样的理赔金，是可以购买一款小额医疗险的，不管是疾病住院还是意外住院都是可以赔付的，另外小额医疗险一般是限社保范围内，有一定的免赔额和赔付比例，有些产品还附带意外身故责任，比如安联住院宝：

还有一类小额医疗险还包含疾病门诊的，也就是普通的感冒发烧门诊就医也能获得理赔，不过产品非常少，往往是针对少儿的，这类产品保险公司比较容易亏损，易停售。

6、意外医疗

意外医疗是指被保险人遭受因意外导致的意外伤害事故而产生的门诊和住院医疗，通常意外医疗险不会单独作为一款产品出售，往往是附加在意外险责任中或者上面讲到的住院宝中，如果你买的是住院宝，一般都不会包含门诊责任，即便是住院也只能报销社保范围内的医疗费用，所以还是非常有必要购买一款综合意外险的，比较好的意外险比如安联安泰百万意外和史带星享百万，意外医疗都是0免赔100%报销，不限社保的，另外还涵盖意外住院津贴以及救护车费用。

医疗险免除责任

最后，大家在购买医疗险的时候，还应该要注意一点，那就是免除责任。实际上在任何一款保险产品中，都有对应的免除责任，医疗险也不例外，通常有以下这些：（这里以乐享一生为例）

（1）投保人对被保险人的故意杀害或故意伤害；
（2）被保险人故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施被政府依法拘禁或入狱期间；
（3）被保险人自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；
（4）被保险人故意自伤或因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击、被谋杀；
（5）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；
（6）被保险人斗殴、醉酒，服用、吸食或注射毒品，或未遵医嘱，擅自服用、涂用、注射药物；
（7）被保险人所患既往症；等待期内出现的疾病、症状或体征；等待期内接受检查但在等待期后确诊的疾病；
（8）被保险人患精神性疾病（依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD10）分类为精神和行为障碍的疾病）；
（9）整形手术、美容或整容手术、变性手术及前述手术的并发症或因前述手术导致的医疗事故；
（10）被保险人先天性疾病和症状，遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常；
（11）被保险人怀孕（含宫外孕）、流产、分娩（含剖腹产）、避孕、绝育手术、治疗不孕不育症、人工受孕及由此导致的并发症；
（12）牙科疾病及相关治疗，视力矫正手术，但因意外所致的医疗费用不受此限；
（13）被保险人因预防、康复、保健性或非疾病治疗类项目发生的医疗费用眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具包皮环切术、包皮剥离术、包皮气囊扩张术、性功能障碍治疗；
（14）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；
（15）战争、军事冲突、恐怖主义活动、暴乱或武装叛乱；核爆炸、核辐射或核污染；
（16）被保险人从事潜水、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机/滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；被保险人参与任何水、陆、空交通工具的竞赛，或作为职业运动员参与任何体育竞赛。

写在最后

国家的社保虽然好，但是并不能解决所有人的全部医疗问题，而商业医疗险确实能给有需要的人带来更加全面的保障体系，微保君也建议大家在购买了社保之后也购买一份适合自己的医疗险。

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阿里保保（作者：微保君）

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