事关全市620万人的

职工医保改革大幕将启

6月27日

湖北省人民政府办公厅发布

《关于建立健全职工基本医疗保险

门诊共济保障机制的实施意见》

（以下简称《实施意见》）

根据《实施意见》，今年内，我市将全面建立职工医保普通门诊统筹，普通门诊医疗费用纳入职工医保统筹基金支付范围，政策范围内支付比例不低于50%。同时，改进职工医保个人账户计入办法，规范个人账户使用范围，提高职工医保门诊共济保障水平。

长江日报记者了解到，武汉正在结合近年来我市职工医保基金运行情况和相关数据，进行详细测算分析，参考其他地市待遇标准，起草实施细则，按步骤稳步推进。

据介绍，此次《实施意见》的出台是落实国家医保制度改革相关要求。27日中午，针对职工医保改革相关问题，长江日报记者采访了国家卫健委卫生发展研究中心医疗保障研究室主任顾雪非进行详解。

为什么改革？

我市职工医保从2001年开始建立，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式。医保统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出。据介绍，本次改革也是我市职工医保制度建立21年以来第一次对个人账户进行重大改革。

随着社会经济的发展，医保个人账户的局限性也逐步凸显。主要表现在门诊保障不足，平时不用，用时不够。家庭之间个人账户也不能互用；共济能力差。有病的不够用，没病的不能用；违规使用乱象时有发生，甚至有欺诈骗保现象。

“职工医保门诊共济改革的核心就是从原来关于门诊医疗费用的个人积累式保障模式向基金共济式保障模式的转变”，顾雪非介绍，从重点保大病、保住院向保小病、保门诊延伸，均衡门诊和住院保障。建立健全门诊保障，将减少划入个人账户的资金用于门诊共济保障。同时，不断扩大职工医保门诊慢病的范围，将费用负担重的门诊疾病逐步纳入到医保支付范围，减轻人民群众负担。

职工医保门诊报销从50%起步

“随着门诊共济保障机制逐步健全，探索由病种保障向费用保障过渡”，据介绍，目前，我市职工医保的住院政策范围内医疗费用报销已经达到80%以上，但门诊保障比较薄弱。“门诊通常是常见病、多发病，过去认为这些病负担小，个人负担得起，但现实并不是如此，门诊疾病费用不一定低，比如肿瘤的放化疗、器官移植门诊抗排异、白血病治疗等，所花费用往往比住院更高，负担很重”。

顾雪非说，过去很多老百姓会认为个人账户是自己的“钱”，愿意更多去用医保统筹的部分，所以也导致了很多不合理的医疗行为，比如本来可以在门诊解决的变成了住院。所以相应提高门诊保障水平，是医保改革一个大的方向。

门诊统筹是医疗保险待遇的一种形式，简单地说，就是基本医疗保险把参保人员的门诊费用纳入统筹基金报销的范围。在现行的医疗保险制度中，门诊部分的费用主要由个人账户资金来支付。

《实施意见》提出，从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手，逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员，支付比例从50%起步。同时，根据医保基金承受能力，结合实际，逐步探索由病种保障向费用保障过渡。将恶性肿瘤门诊治疗等治疗周期长、对健康损害大、费用负担重且其有效治疗可在门诊进行的病种纳入门诊慢特病管理范围。

调整医保个人账户划入比例

这次改革主要的一个变化就是把其中一部分在个人账户上的资金活化，通过调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。

“大量个人账户资金的沉淀是一个值得关注的问题”。顾雪非介绍，医保统计公报显示，全国2021年职工基本医疗保险个人账户累计结存已达1.18万亿元。近年来，由于医疗费用的高涨、老龄化的加剧以及医保报销待遇的提高，全国多地医保的统筹基金面临着“穿底”的风险，却有大量资金沉淀在个人账户之中或是被滥用，这一状况不仅导致医保的共济功能受到了严重制约，同时也加大了制度的管理成本。

《实施意见》提出，改进个人账户计入办法。用人单位在职职工个人账户计入标准按本人参保缴费基数的2%确定。单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入标准按上一年基本养老金平均水平的2.5%确定。

本次改革后，将提高门诊的报销水平，一方面减轻老百姓看门诊的负担，另一方面减少个人账户的结余问题。“已经结余的部分是不会动的，新增的门诊统筹资金来源于单位缴费划拨个人账户那一部分”。

扩大医保个人账户使用范围

此次职工医保门诊共济改革在个人账户上是增量改革，个人账户的已有积累资金（存量资金）明确归个人所有，在一定时期内，职工个人账户依然存在。顾雪非表示，在此基础上，扩大个人账户使用范围，目的是激活存量，提高个人账户资金的使用效率。

《实施意见》提出，规范个人账户使用范围。

个人账户主要用于支付参保职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。

在实现信息系统支撑的前提下，实现个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

同时，《实施意见》提出探索个人账户用于本人参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险等个人缴费，以及配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、长期护理保险等个人缴费。

37度里丨长江健康融媒出品 记者：胡琼之 制图：马晶晶

编辑：高阳