随着国家医疗保障体系的健全完善，医保的覆盖面和基金规模不断扩大，风险点也随之增加，诈骗医疗保障基金违法犯罪高发多发。

文 | 杨维格

2011年出生的孩子，2016年就有患“脑中风”的医保结算记录；2021年3月去世的老人，2021年6月还有48条医保结算记录；一个村，有2000多人患上不具有传染性的“脑中风”，脑中风疾病记录达到37567条。这些让人不可思议的数据，均来自山东菏泽单县莱河镇崔口村。其中到底有何蹊跷？

医保多次被盗用，因“脑中风”记录被拒赔

今年7月，山东菏泽单县莱河镇崔口村村民陈士勇在单县中心医院做了一个急性阑尾炎手术，出院后他到村卫生室继续输液治疗，却意外发现自己的城乡居民医保账户上没有钱。随后，他找到单县医疗保障局，查询发现，自己的医保账户竟然被多次盗用。

陈士勇说：“这两年我长期在外面打工，没在家，新农合（城乡医保）我始终没有用过，并且我们家人都参与了新农合（城乡医保），都有各自的医保账号，所以我的家人不会用我的账号去买药的。”

陈士勇投保的商业健康保险，因自己的所谓“脑中风”医保记录而被拒赔。受访者供图

陈士勇称，自己没有脑中风病史，但医保结算清单显示，他曾因患有脑中风，并多次在崔口村卫生室有过医保结算记录，而他本人却对此毫不知情。他此前投保的商业健康保险，也因自己的所谓“脑中风”医保记录而被拒赔。他说：“参保之前，我本人没有任何病状。但保险公司给我打电话，说我的这个保单不能理赔，之前投保有个先前告示，其中就有脑中风不能参与投保，说我违背了先前告知。”

根据陈士勇提供的医保结算清单，2016年2月至2019年12月，他有过16次脑中风的医保结算记录，医疗机构名称为崔口卫生室，经办机构名称为单县医保局。

单县莱河镇崔口村卫生室（总台央广记者管昕摄）

陈士勇通过查询还发现，他的妻子、二弟、三弟等家人，也都有所谓“脑中风”的医保结算记录，尤其是其二弟陈士庚已在外务工多年，从未在村卫生室看过病。

异常的“脑中风”村，去世后仍有医保结算记录

更多村民查询发现，在自己不知情的情况下，就得了所谓的“脑中风”，而且大多数都是在崔口村卫生室报销结算的。村民张东彪说：“我们一家12个人，8个人是脑中风。2015年以后，我一次都没去过崔口卫生室，2016年至2020年，都给我有处方，名义就是脑中风。”

村民陈雪侠查询后，发现全家9口人都有所谓“脑中风”的医保结算记录，其中包括当时只有5岁的女儿。她说：“俺全家9口人都是脑中风。看记录上说，是2016年开始就给报的脑中风。你看，这个小孩2011年出生，2016年3月22日就给俺写的脑中风，才5岁的孩子。”

更让人难以置信的是，有村民去世后还有医保消费。村民陈士印的母亲孙富梅，今年3月就去世了，医保记录显示此后竟然还有48个医保结算记录。他说：“去世之后，你看，从3月开始一直延续到今年6月。人都不在了，后续又有好几十条脑中风的拿药记录。人都去世了，她不可能再去看病。”

孙富梅去世后，依然有48条医保结算记录。受访者供图

陈士印称，他的母亲生前没有得过脑中风，而且一直和他在城里住，近几年也没有去过崔口村卫生室看病拿药。

超37000条记录，5年间涉及7村2000多人

陈士勇说，事发后，他曾就此质问崔口村卫生室负责人朱爱菊，对方解释说是因为医保系统出错，并带着礼物到他家里做工作，让他不要声张；而村卫生室的上级单位莱河镇卫生院的院领导也多次找到陈士勇，希望私了，不要扩散此事的影响。陈士勇说：“8月9日我找到医保局反映给领导，医保局也没有说怎么处理。卫生室说，这些处方是从她门诊上出来的，还是从莱河镇卫生院出来的，她现在不清楚。”

单县基层医疗卫生机构管理信息系统页面，只要输入村民姓名和身份证号，村医就可以开处方药物（总台央广记者管昕摄）

崔口村卫生室法定代表人刘福华自称常年在外打工，平时负责卫生室的是妻子朱爱菊。刘福华不明白的是，他们一家人也莫名其妙出现了脑中风医保结算记录。他说：“我们只是输入药名，直接就报销了。其他所有的程序，我们也看不到，什么病名，我们操作不了。一个小小的诊所，我们都不知道这是怎么产生的。”

刘福华声称要把县里有关部门告上法庭。根据他出示的行政起诉状显示，自2016年至2019年，村卫生室开出的处方与医保报销系统记载的不符，经查询，被告的管理系统出现明显错误，显示疾病名称为脑中风，占比达到90%以上，经过核实脑中风疾病记录达到37567条，涉及村民2000多名。

有村民的医保结算记录显示，曾被陈李庄村卫生室以器官移植为名报销结算（总台央广记者管昕摄）

单县医疗保障局相关负责人李鹏证实，不仅是崔口村，莱河镇12个村卫生室中，7个存在这样的情况，而且不仅仅是莱河镇，其他乡镇也不同程度存在类似现象。涉及这么大面积，这么多人，的确很异常。

一个村庄出现这么多“脑中风”患者，医保部门为何未及时发现并纠正？单县医疗保障局相关负责人李鹏称，医保部门每月只审核乡镇卫生院上报的医保结算数据，不具体审核村级卫生室的相关数据。他说：“乡镇所有的卫生室，医保是统一结账，报到乡镇卫生院，卫生院进行初审，给他们打个汇总单，再报到我们这边。我们只审乡镇卫生院。”

村民在莱河镇卫生院查询自己是否有脑中风医保结算记录。新京报记者摄

系统信息已纠正，国家医保局工作组跟进督查

单县卫生健康局主任科员郑效坤表示，目前当地公安机关已介入调查，并对相关人员采取强制措施。他说：“看是不是涉嫌套医保。如果人家根本没去（卫生室）就这样，那这是个人行为，还是其他人的行为？公安部门正在落实这个问题。”

10月18日，单县医疗保障局办公室一名工作人员透露，针对此事，相关部门成立了联合调查组。针对反映的问题逐一调查核实，对违纪违规等问题一查到底、严肃处理，对涉嫌刑事犯罪的，坚决依法予以打击，绝不姑息。

就村民们担心的脑中风的医保结算记录，是否会影响村民正常的升学就业、参军、保险赔付等问题，10月18日下午，单县发布微信公众号发布通报称，群众疾病名称在村级卫生室医疗结算系统中登记的错误信息已纠正。

根据初步调查结果，县卫健局对卫生室当事人作出了“暂扣乡村医生执业证书”的处理决定，县医保局责成乡镇卫生院暂停了莱河镇有关村卫生室医保报销资格。联合调查组将对造成错误信息的相关机构和人员，进一步依纪依规依法作出严肃处理。针对村医涉嫌盗刷居民医疗保险门诊统筹金的问题，公安机关已依法对其进行传唤，开展了调查取证等工作。

崔口村多名村民联名向新闻单位反映问题，希望上级部门重视并彻查真相（总台央广记者管昕摄）

全民医保是保障人民健康的一项基本制度。近年来，随着国家医疗保障体系的健全完善，医保的覆盖面（95%、13.61亿人）和基金规模（3.1万亿元）不断扩大，风险点也随之增加，诈骗医疗保障基金违法犯罪高发多发。

此次山东菏泽单县莱河镇的“脑中风”事件是否涉嫌社保诈骗？10月18日下午，有媒体从山东省医保局工作组成员处获悉，国家医保局将派工作组前往当地跟进督导调查工作。真相到底如何，我们将持续关注。

资料来源：央广网、澎湃新闻、新京报、正观视频

· 军事 | 台“陆军司令”悄悄窜到美国，能换回什么？· 迪拜逃跑王妃再爆惊天新料· 仅因家长不“鸡娃”，7岁孩子竟被37名家长联名“请愿”要求转学？

新民周刊所有平台稿件， 未经正式授权一律不得转载、出版、改编，或进行与新民周刊版权相关的其他行为，违者必究！